Tenerife e as lições que a Aviação teve de aprender

Era o dia 27 de março de 1977, quando no aeroporto de Los Rodeos, localizado na ilha espanhola de Tenerife, nas Ilhas Canárias, onde dois Boeing 747, um pertencente à companhia holandesa KLM , precedente de Amsterdam, na Holanda, e outra aeronave que pertencia à companhia norte-americana PanAm, precedente de Los Angeles, nos EUA.

Esse acidente matou 583 pessoas, sendo considerado o maior desastre aéreo da história, e ocorreu devido à uma sucessiva cadeia de acontecimentos.

Esses sucessivos erros serviriam de base para mudanças consideráveis na aviação comercial mundial.

O Acidente

A bomba

Tudo começou com a explosão de uma bomba no aeroporto de Gran Canária, que explodiu às 13h15, e a ameaça de uma segunda bomba explodir levou a maioria das aeronaves com destino a Gran Canaria a alternarem para Tenerife, e entre eles estavam os voos KLM 4805 e Pan Am 1736, e mais três aviões.

Porém, o aeroporto de Tenerife contava com apenas uma pista de pouso e uma taxiway, e ambas ficaram congestionadas,

Enquanto as aeronaves aguardavam em solo a reabertura do aeroporto de Gran Canaria, uma densa névoa se formou sobre a pista de Tenerife.

A pressa

Por volta das 14h30, o aviso de retomada das operações aeroporto de Las Palmas foi divulgado, e, como a faixa lateral continuava ocupada por aviões, estes tiveram de taxiar juntos na pista de pouso, no meio de um crescente nevoeiro.

Por volta das cinco da tarde, a neblina estava tão espessa que os tripulantes não conseguiam ver a aeronave “vizinha”, e muito menos os operadores da torre conseguiam avistar os aviões nas taxiways e pista principal.

Como no aeroporto naquela época não tinha radar de solo, os controladores só poderiam orientar-se pelas falas fornecidas pelos pilotos.

O desastre

Assim que o jumbo da KLM taxiou pela pista e realizou o backtrack (giro de 180 graus), o Pan Am também foi autorizado ataxiar e posicionar-se atrás do KLM afim de aguardar a decolagem.

E, logo após completar o giro, o KLM iniciou a corrida de decolagem, mesmo com o Pan Am ainda taxiando pela pista, devido a uma grande confusão nas comunicações.

Na medida que o Pan Am visualizou as luzes do KLM, ele tentou desviar-se, mas não havia mais tempo suficiente; quando tentou decolar, sofreu um tailstrike e estolou, colidindo com o Pan Am e se desintegrando em chamas pela pista.

As aeronaves envolvidas

Boeing 747-206B registro PH-BUF da KLM envolvido no acidente.
Boeing 747-121, matrícula N736PA da Pan Am envolvido no acidente.

A tripulação

A tripulação do PanAm

O comandante do 747 da Pan Am era Victor Grubbs, que tinha 57 anos e era muito experiente. Ele assumira o voo em Nova Iorque.

O departamento de operações da Pan Am avisou o PA1736 que a reabertura de Las Palmas era certo.

Por isso, Grubbs não autorizou o desembarque de seus passageiros em Tenerife, crendo que a escala seria curta.

Ele instruiu sua tripulação para que se mantivessem preparados para decolar a qualquer momento, pois seria uma curta etapa até a ilha de Gran Canaria.

Assim que recebera a confirmação que Las Palmas estava operando novamente, e tendo combustível suficiente para continuar até Las Palmas, Grubbs solicitou a partida.

Grubbs foi informado que deveria aguardar a decolagem do voo da KLM, já que este impedia a decolagem de uma aeronave do porte de um 747.

Impaciente, Grubbs respondeu ao controle que iria aguardar.

A tripulação do KLM

Já no jumbo da KLM, o comandante estava preocupado com o limite de tempo da jornada de trabalho da tripulação que ele liderava.

Se a partida de Tenerife para Las Palmas demorasse muito, o voo teria de ser interrompido e outra tripulação teria de ser trazida de Amsterdam para assumir o voo.

Isso iria adiar em pelo menos 12 horas o retorno e deixar os passageiros a bordo enfurecidos.

Falando por rádio com a base de operações da KLM, combinou que o limite máximo para a decolagem de Las Palmas seria às 19h00.

Com Las Palmas reaberto, os aviões começaram a deixar Tenerife, que estava sujeita a rápidas variações climáticas.

O Sol brilhava forte durante a chegada dos voos, porém, um denso nevoeiro aproximava-se do aeroporto de Los Rodeos.

O Cansaço latente

A tripulação americana estava com mais de 11h de trabalho e o cansaço começava a aparentar e faltava apenas um voo curto até Las Palmas.

Já a tripulação da KLM já contava com 9h15 de serviço e ainda teria de voltar até Amesterdam após a escala em Las Palmas.

A sequência de erros e o prelúdio do desastre

14h30 O aeroporto de Las Palmas reabriu, e os aviões começam a partir de Tenerife.

16h51 Todos os aviões já partiram, exceto os da KLM e da PanAm, e a neblina ficava cada piorava.

17h05 O comandante do avião holandês anuncia que vai decolar, embora a aeronave americana continuava na pista. 

17h06 As mensagens simultâneas da Pan Am e da torre de controle se anulavam. 

17h06 Segundos depois, o jumbo holandês colide contra o avião americano na pista. 

O Choque das aeronaves

De acordo com as transcrições obtidas na Caixa-preta, o piloto da PanAm, percebeu a aproximação dos faróis de pouso do B747 da KLM, a apenas cerca de 500 metros quando taxiava pela pista para entrar no acesso Charlie 4 em direção ao ponto de espera da pista em uso.

Rapidamente aplicou potência máxima na tentativa de sair da frente do avião da KLM que avançava em sua direção. O problema é que a aceleração e inércia de um jato do porte do 747é muito grande em circunstância ao seu peso e lentamente começou a arrancar. Não adiantou.

A visão de um acidente inevitável

Van Zanten, no comando do KLM ao perceber através da neblina as luzes e a silhueta da aeronave da PanAm ainda na pista, puxou para o manche, tentando desesperadamente e precocemente decolar e evitar a colisão iminente, mesmo sabendo que sua velocidade ainda estava abaixo da VR (velocidade calculada para que a aeronave consiga decolar).

Como consequência, o Boeing 747 ainda sem a necessária sustentação, arrastou sua cauda por 20 metros sobre a pista e se elevou alguns metros do solo, mas não o suficiente para evitar o impacto e, exatamente às 17h06:56 UTC, os trens de pouso e a barriga do KLM atingiram a fuselagem superior do PanAm na região da asa direita.

Na colisão, a fuselagem e o que restava de asas do KLM 4805 passaram por cima do jato da Pan Am e permaneceram no ar, em velocidade crítica, por mais 150 metros, estolando, girando em torno de seu eixo longitudinal, batendo contra a pista e arrastando-se de barriga para cima, por mais 300 metros.

Dois jumbos em chamas

Logo após parar, já destruído, a aeronave da KLM, com seus tanques centrais de combustível cheios, explodiram, envolvendo quase toda a fuselagem numa gigantesca bola de fogo, matando instantaneamente todos os seus 248 ocupantes.

O 747 da Pan Am, atingido de lado pelos trens de pouso do Jumbo da KLM, havia sido partido em três grandes partes, nas quais se propagou um incêndio de grandes proporções.

Os sobreviventes

Foi justamente o impacto que criou condições para que alguns dos ocupantes saíssem a tempo do avião, pois devido aos buracos na fuselagem, 70 ocupantes conseguiram escapar pulando sobre a asa esquerda que, apesar dos 20.000 litros de querosene nos tanques, permaneceu intacta.

Em seguida, o 747 da PanAm foi tomado pelo fogo.

Dos 70 que saíram com vida, nove morreriam mais tarde nos hospitais, devido às queimaduras e ferimentos em geral. Do total de 396 ocupantes do jato da Pan Am, 335 morreram, bem como todos os 248 que estavam no jato da KLM, um total de 583 mortos no pior desastre da história da aviação.

Dificuldade na identificação dos corpos

Quando os procedimentos de evacuação e encaminhamento dos feridos para tratamento, começou a difícil tarefa de coleta e identificação dos corpos.

A grande maioria destes estava dilacerada e/ou carbonizada e, na ápoca, ainda não existia o exame de DNA, somente o arcada dentária.

Tudo ficou mais complicado devido ao fato de as autoridades espanholas, por algum motivo nunca explicado, terem confiscado todas a joias encontradas nos corpos.

Outro grave problema foi a obtenção da quantidade necessária de caixões no Arquipélago das Canárias. A solução foi trazer urnas funerárias da Inglaterra e trasladar os corpos para a Holanda e Estados Unidos, onde foram enterrados ainda sem identificação.

O que as investigações concluíram

As investigações concluíram que as causas do acidente foram:

  • A aeronave da KLM iniciou a decolagem sem ter recebido autorização. O comandante daquele voo não tomou as medidas necessárias para abortar a decolagem, mesmo quando a tripulação de Pan Am informou que ainda se encontravam na pista de aterrissagem;
  • A interferência no rádio e o ruído causado por duas chamadas simultâneas entre os aviões e a torre de controle;
  • A tripulação da Pan Am, equivocadamente, tomou a saída 04 em lugar da saída 03, como a torre de controle havia dito;
  • A utilização de fraseologia não padronizada por parte das tripulações e a torre de controle.

Muito se falou sobre fatores que poderiam ter contribuído para o acidente, como a falha do comandante da KLM, ao confirmar as instruções recebidas da torre de controle.

Para ele, este foi um de seus primeiros voos depois de ter passado alguns meses treinando novos pilotos no simulador de voo, e especialistas opinam que ele pôde ter sofrido da “síndrome de simulador”, estando fora por um grande período de tempo sem voos reais.

O que a aviação mundial aprendeu com o acidente

Após o acidente, importantes modificações foram feitas nos manuais das empresas aéreas e também nos manuais das aeronaves.

Regulação

Os órgãos de regulação aeronáutica ao redor do mundo introduziram requerimentos para o estabelecimento de fraseologia padrão e o estabelecimento da língua inglesa como o idioma PADRÃO.

A ICAO recomenda a utilização da frase “line up and wait” (alinhar-se e esperar) como a instrução para que a aeronave igresse na pista e fique em posição, mas que ainda não recebeu a autorização para decolar.

Já a frase equivalente da FAA é “taxi into position and hold” (taxiar e manter posição).

Fraseologia

A tripulação não deve confirmar as instruções da torre de controle com respostas tais como “OK” ou “Roger”, mas devem cotejar as partes essenciais das instruções recebidas, mostrando com isso um entendimento completo e correto.

A palavra “take-off” (decolar) é somente utilizada quando a autorização para decolar é dada, e tanto as tripulações como a torre de controle deverão utilizar a palavra “departure” (partida), por exemplo, “ready for departure” (“pronto para partir”).

CRM

Procedimentos no cockpit sofreram alterações radicais. A relação hierárquica entre os membros da tripulação foi alterada, com mais ênfase na tomada de decisões por acordo mútuo.

Tais procedimentos, além de muitos outros mais utilizados nos cockpits, são conhecidos no transporte aéreo comercial como “Gerenciamento de Recursos de Equipes” — Corporate Resource Management ou CRM — e atualmente é o padrão de treinamento nas aéreas.

conclusão

Muito se aprendeu com este acidente e com outros que ocorreram também, e muito se aprenderá com outros acidentes posteriores.

Acidentes causados por fatores humanos são, talvez, os mais difíceis de prevenir devido à nossa própria natureza, repleta de possibilidades de falhas.

Na atualidade, temos as ferramentas necessárias para treinar tanto a tripulações como o pessoal em terra para continuar reduzindo este tipo acontecimento. A adoção de procedimentos e padronizações é essencial na Segurança de Voo.

Quando se segue um checklist, por exemplo, procedimentos são seguidos à risca, reduzindo a possibilidade de esquecimento ou não cumprimento a quase zero.

Padronização na fraseologia, procedimentos e respeito às limitações (físicas, psicológicas, meteorológicas, operacionais), e o constante treinamento e proficiência são essenciais para uma maior segurança e para que novos acidentes não aconteçam.

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